姓名

性别

出生年月

身份证

号码

就业创业证

编号

养老保险

个人编号

家庭住址

安置类型

£初次安置 £二次安置

联系电话

就业困难人员类别：

£城镇零就业家庭成员 £登记失业人员中距法定退休年龄5年以内的人员

£其他类型

本人自愿提出“就业困难人员公益性岗位”申请。

申请人（本人签字）：

年 月 日

街道（乡镇）劳动就业社会保障服务所意见

（盖章）

年 月 日

区市县、先导区就业管理服务机构意见

（盖章）

年 月 日

用人单位意见

（盖章）

年 月 日