南通医疗保障基金使用新规（南通市社会保险基金管理局）

　　2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，条例出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。条例将于2021年5月1日正式实施。

　　《条例》落实以人民健康为中心的要求，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

　　一.未按规定保管处方、病例、费用明细，最高罚款5万

　　① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

　　② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

　　③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

　　④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

　　⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

　　⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

　　⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　二.诱导他人虚假就医购药，最高处5倍罚款

　　① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

　　② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

　　③ 虚构医药服务项目;

　　④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　三.过度诊疗、重复开药、挂床住院等，最高处两倍罚款

　　① 分解住院、挂床住院;

　　② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

　　③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费;

　　④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

　　⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

　　⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

　　⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。